「個人情報の取扱いについて」をお読み頂き、ご同意頂けましたら、下記必要事項を記入の上、下の「送信」ボタンをクリックしてください。

お申し込みフォーム

●市民公開講座「人生100年時代に知っておきたい　心臓の話」

住所（必須）

〒 （000-0000）
（市区町村～番地）

氏名（必須）

（例：医療 花子）

年齢（必須）

歳

電話番号（必須）

（例：00-0000-0000）

希望人数（必須）

名

キャンセルポリシー（必須）

申込完了後、諸事情より当イベントにお越し頂けなくなった場合は、キャンセル待ちの方へ席をお譲り致しますため、お手数ですが下記連絡先までお電話等でご一報ください。

内容確認しました
※連絡先: 025-374-7911（受付時間 平日9:00〜18:00）

質問内容（当日のQ＆Aコーナーの質問を募集します）

講演後のQ&Aコーナーで、あらかじめ皆様より頂いた質問の中から、講師が時間の許す限りお応えします。
質問がある方は以下にご記入ください。