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「医療の広場」掲載のお申し込み

●「医療の広場」掲載のお申し込み

※これらの事項は「医療の広場」掲載のためだけに使用し、他には一切使用いたしません。

 

「医療の広場」に掲載を希望される場合は下記必要事項にご入力後「申し込む」ボタンをクリックしてください。

一覧表示画面 ((1)~(4)を一覧表示画面に掲載いたします。無料。)

(1)医療施設名
  ふりがな
  郵便番号
※半角数字で入力して下さい。(例 940-0000)
(2)住 所
(3)TEL
※半角数字で入力して下さい。(例 025-000-0000)
  FAX
※半角数字で入力して下さい。(例 025-000-0000)
(4)診療科目
貴院ご担当者名
E-mailアドレス
※半角数字で入力して下さい。

 

詳細表示画面 (一覧表示画面から各施設の詳細を表示できます。有料。)

  • いずれかにチェックをしてください。

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